医保基金管理突出问题专项监督情况报告

为深入贯彻落实党中央、国务院关于加强医保基金监管的决策部署，切实守好人民群众的“看病钱”“救命钱”，自[开始时间]起，我市在全市范围内开展医保基金管理突出问题专项监督工作。此次专项监督聚焦欺诈骗保、违规收费、不合理诊疗等重点领域，通过强化部门联动、创新监管手段、加大查处力度，取得了阶段性成效，但也暴露出诸多问题。现将有关情况报告如下：

一、聚焦重点精准发力，专项监督工作取得显著成效

医保基金是医疗保障制度运行的核心，加强基金监管是维护医保制度可持续发展的关键举措。我市以专项监督为抓手，坚持问题导向，多措并举，严厉打击医保领域违法违规行为，有效遏制了医保基金流失势头，切实提升了基金使用效率和管理水平。

（一）强化组织领导，构建协同监管格局。市委、市政府高度重视医保基金监管工作，成立了由分管副市长任组长，医保、卫健、市场监管、公安等10个部门组成的专项监督工作领导小组，印发《*市医保基金管理突出问题专项监督工作方案》，明确各部门职责分工和工作要求。建立“周调度、月通报”工作机制，召开专题推进会5次，对重大案件实行挂牌督办。各县（市、区）迅速响应，成立相应工作机构，构建起市、县、乡三级联动的监管体系，形成了齐抓共管的工作合力。例如，*县成立了由县长牵头的专项监督小组，统筹协调医保、公安等部门力量，建立信息共享和联合执法机制，确保专项监督工作有序推进。

（二）创新监管方式，提升监督检查效能。充分运用大数据、智能监控等信息化手段，对医保基金使用情况进行实时监测和分析。建立医保智能监控系统，接入全市定点医疗机构和零售药店的诊疗、用药、收费等数据，通过设置规则库和预警模型，自动筛查可疑数据。专项监督期间，共筛查出异常数据线索1200余条，经核查发现违规问题线索230条。同时，开展“双随机、一公开”检查，随机抽取检查对象和执法人员，对全市320家定点医疗机构、560家定点零售药店进行检查，实现监管公平公正。如市医保局通过智能监控系统发现医院存在过度检查问题，及时对该院进行调查处理，追回违规使用的医保基金80余万元。